domingo, 20 de octubre de 2013

Ser médico: del paciente a la sociedad

Como insiste el analista, para lo que trae a colación casos concretos, el enfermo no es un ente aislado, por lo que cada caso debe pasarse del paciente a la sociedad; y no sólo para ver cómo condiciona ésta el enfermo, sino cómo la respuesta que se le dé repercute en la sociedad.
Dr Juan Gervas
El caso de las resistencias bacterianas

 Acude a consulta la madre con su hijo de seis años, que hoy no ha ido al colegio. Está con catarro hace dos días, le duele la garganta y tiene "un poco de fiebre". En la entrevista el niño se queja: "Estoy cansado, me duele la garganta al tragar, si voy al colegio tengo que hacer gimnasia, en el patio hace frío". La exploración es anodina, la faringe ligeramente enrojecida, sin presencia de adenopatías cervicales, la temperatura de 36,5º C. La recomendación es que el niño vaya a a escuela y que la madre le pida a la maestra que "libere" al niño de gimnasia un par de días, hasta que se pase el catarro. La madre pregunta: "¿No le receta antibióticos?". Es parte del ritual, pues ya conoce la respuesta: "Mujer...¡no hace falta!. Es casi seguro una infección vírica!". "El problema, doctor, es que hoy es miércoles y si el niño sigue así y se empeora su padre lo llevará a urgencias el fin de semana, que le toca a él" [los padres se separaron hace dos años, tienen relaciones cordiales pero cada uno lleva al niño a su aire]. Remacha, "Y en urgencias le recetarán cualquier antibiótico de moda, sin dudarlo". "De acuerdo, receto penicilina [fenoximetilpenicilina] pero para no comprarla, por si acaso se empeora en el fin de semana". La receta diferida de antibióticos reduce su empleo del 93% al 32% de forma que es un buen método para controlar el abuso de antibióticos en las infecciones de vías altas http://www.euskadi.net/contenidos/informacion/cevimeinfac/escevime/adjuntos/INFACVol19n10.pdf

 Detrás de la decisión médica en el caso expuesto está la consideración sobre las resistencias bacterianas y la "externalidad negativa" que implican pues el daño lo pueden sufrir quienes no han tenido "arte ni parte" en el proceso. Las resistencias bacterianas son un problema de salud pública http://equipocesca.org/la-resistencia-a-los-antibioticos-un-problema-de-salud-publica/ El resultado final son miles de muertos. No es un problema baladí pues en la Unión Europea se producen en torno a 25.000 muertos anuales por consecuencia de las resistencias bacterianas http://ec.europa.eu/health/antimicrobialresistance/policy/indexen.htm
Desde luego, hay que pasar del paciente a la sociedad en el "caso" de la prescripción innecesaria de antibióticos.


El caso de la dieta mediterránea

Acude a la consulta un paciente de 44 años con estreñimiento como motivo principal de consulta. Es su primera consulta con el médico, pues se ha cambiado de domicilio. En la entrevista surge la cuestión de la alimentación y el paciente reconoce que no le han gustado "los verdes" desde nunca: "Odio el color verde de las plantas. Soy incapaz de comer verduras en general pero la lechuga es imposible, por ejemplo. Me pasa lo mismo con las frutas, la única que aguanto es el plátano". En síntesis, la dieta del paciente es básicamente cárnica, con huevos, leche, quesos y pan; algún yogur ocasional, cerveza y vino. Vive solo, está divorciado, sin hijos, dedica el día entero al trabajo y no cocina. "Quizá valdría la pena que cambiara sus hábitos de alimentación, que tienen mucho que ver con el estreñimiento". "Imposible, doctor. Tomo laxantes y voy resolviendo el problema. Lo único es que necesito algo más fuerte". "Los laxantes terminan fallando siempre, son una mala solución, lo lógico sería mejorar la dieta, sobre todo para que sea del tipo mediterráneo, de la que seguro que usted disfrutó en su casa, de pequeño". "Mi madre lo intentó todo pues es cierto que en casa se comía muy bien, pero yo no puedo; ahora está con alzheimer y ya no sufre con nada" "¿Alzheimer? Hay estudios experimentales que demuestran que el alzheimer se retrasa con la dieta mediterránea". "¡Qué me dice! Eso no lo sabía. La verdad es que mi madre tiene ya 84 años y ha tenido la cabeza fenomenal hasta el año pasado, cuando murió mi padre". "No es cosa probada, pero desde luego, la dieta mediterránea tiene muchas ventajas". La entrevista termina con un paciente que al menos empieza a considerar la alimentación como algo más que "matar el hambre" y que comienza a pensar en las ventajas de la dieta mediterránea y en el ejemplo que le ha puesto el médico "ensalada griega, con queso de cabra, deliciosa, y así toma algo de verdura".

No sabemos bien a qué se debe el efecto positivo en salud de la dieta mediterránea pero parecen evidentes sus ventajas. Se ha atribuido mucho del beneficio a su contenido en aceite de oliva y a los ácidos grasos monoinsaturados del mismo. Últimamente hay una línea de investigación en torno al oleocantal, componente del aceite de oliva que produce esa sensación peculiar de quemazón picante en la parte posterior de la lengua. El oleocantal parece interferir en el desarrollo de amiloide beta, del alzheimer

En conjunto, la dieta mediterránea es mucho más que la alimentación en sí ("el fondo") pues también incluye "la forma", el poner mantel, comer sentados, dedicar tiempo específico al comer y a la convivencia, la sobremesa y la compañía y cháchara de familiares y amigos

Lamentablemente, la dieta mediterránea se está abandonando en España, y en todas las clases socioeconómicas

La dieta mediterránea es agradable al gusto y con un impacto positivo en salud pero también tiene efecto sobre el "ambiente". Así, comparada con la típica dieta occidental (coca-cola, pizzas, hamburguesas y demás) su impacto ambiental es 60% menor

Desde luego, hay que pasar del paciente a la sociedad en el "caso" de la recomendación de la dieta mediterránea.

El caso del "niño sano"

Acude la abuela con el nieto a la consulta. "Que no fue el niño a la escuela el día de la revisión médica, y dice su madre que se la haga usted, por favor". Se trata de un niño de siete años, sano, inquieto e inteligente ("Es el más inteligente de la clase, casi seguro, dígale a la maestra que también tiene que saber llevar a los niños inteligentes, que no hiperactivos", le comentó el médico a la madre cuando le mandaron de psicología escolar para que considerara el diagnóstico de "hiperactividad"). La consulta se carga de alegría cuando el niño puede comentar lo que les han dicho a sus compañeros tras la revisión del niño sano: que si cera en los oídos, que si la espalda torcida, que si manchas sospechosas en la piel, que si un soplo en el corazón...A todo el médico va apostillando para quitar importancia. Pasan diez minutos y la abuela se va tan contenta a llevar al niño a la escuela, sin revisión alguna y con la certeza del que el médico conoce de sobra la salud de hierro y la inteligencia de su nieto.

La revisión del niño sano es un chequeo más, tan inútil y peligroso como todos. La revisión del niño sano produce niños enfermos, por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Es una actividad a eliminar que no aporta casi nada bueno

De hecho, la revisión del niño sano aporta brutalidades como el "etiquetado" de niños sanos como niños obesos, con el consiguiente daño

Nada como la "escuoliosis", esa falsa escoliosis diagnosticada en las revisiones escolares del niño-adolescente sano. Emplearon por primera vez el término Skrabanek y McCormick

El daño de la escuoliosis no es sólo el falso diagnóstico y las actividades hasta demostrar el error. Es también el dar importancia a la escoliosis, un problema de salud que se resuelve muchas veces "manu militari" con intervenciones quirúrgicas bizarras, generalmente innecesarias. Se ha demostrado al seguir 50 años a pacientes con verdaderas escoliosis, con o sin tratamiento quirúrgico: la cirugía no añade ni calidad de vida, ni logra menos dolor, ni mejor función

El daño de la revisión del niño sano se expande hasta provocar mayor mortalidad por el incremento de las radiografías para el seguimiento de las escoliosis. Así, al seguir por décadas a las niñas diagnosticadas de escoliosis se puede demostrar el incremento de la incidencia y mortalidad por cáncer de mama (entre tres y cinco veces más, dependiendo de la dosis de irradiación y de los factores de riesgo familiares)

Desde luego, hay que pasar del paciente a la sociedad en el "caso" de la revisión del niño sano. Y en general.

El médico es el abogado natural de los pobres, que dijo Virchow, pero también de la sociedad. Es imposible enfrentarse al sufrimiento de pacientes y familias y no preguntarse por las "causas de la causa" 

La sociedad precisa de médicos clínicos que sepan pasar con naturalidad de la aparente anécdota a la cruel categoría. Casi ningún problema de salud se debe al azar; casi todos tienen que ver con la injusta distribución de la riqueza y del poder, con la codicia de industrias y de médicos comerciantes, con la corrupción y con la falta de democracia.

Juan Gérvas
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid (España) jgervasc@meditex.es

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