El paciente através del espejo:Sobre (la falta)de equidad en la consulta

Siap 2014 bcn padilla from José Luis Contreras Muñoz

Turno en noche de Año Nuevo

Junto todo el Equipo de turno del día Martes,realizamos turno el 31 de Diciembre en la noche.
En este día atendimos antes de las 24 horas a la gente que de verdad presenta complicaciones,tuvimos personas con Neumonia,Epoc descompensado,Diabetes Descompensadas,Amigdalitis purulentas y dos sospechas de Infarto
Ojalá siempre fuese así,que las personas recurran a la urgencia cuando de verdad estén con enfermedades que lo requerían.
Cerca de las 24 horas tuvimos un traslado que nos dificultó cenar en conjunto,solo pudimos comer al lado de la parrilla,abrazarnos y desearnos lo mejor para el 2014 y disfrutar con el Cotillón.

Desde las 1 AM no paramos de atender hasta las 7 de la mañana,en general ,salvo algunas excepciones ,casos de urgencia que lo ameritaban
Pudimos cumplir con nuestro deber,extrañamos a nuestras familias,incorporamos a los pacientes a la celebración
Fue un gran turno

Ser médico: del paciente a la sociedad

Como insiste el analista, para lo que trae a colación casos concretos, el enfermo no es un ente aislado, por lo que cada caso debe pasarse del paciente a la sociedad; y no sólo para ver cómo condiciona ésta el enfermo, sino cómo la respuesta que se le dé repercute en la sociedad.

Dr Juan Gervas

El caso de las resistencias bacterianas

 Acude a consulta la madre con su hijo de seis años, que hoy no ha ido al colegio. Está con catarro hace dos días, le duele la garganta y tiene "un poco de fiebre". En la entrevista el niño se queja: "Estoy cansado, me duele la garganta al tragar, si voy al colegio tengo que hacer gimnasia, en el patio hace frío". La exploración es anodina, la faringe ligeramente enrojecida, sin presencia de adenopatías cervicales, la temperatura de 36,5º C. La recomendación es que el niño vaya a a escuela y que la madre le pida a la maestra que "libere" al niño de gimnasia un par de días, hasta que se pase el catarro. La madre pregunta: "¿No le receta antibióticos?". Es parte del ritual, pues ya conoce la respuesta: "Mujer...¡no hace falta!. Es casi seguro una infección vírica!". "El problema, doctor, es que hoy es miércoles y si el niño sigue así y se empeora su padre lo llevará a urgencias el fin de semana, que le toca a él" [los padres se separaron hace dos años, tienen relaciones cordiales pero cada uno lleva al niño a su aire]. Remacha, "Y en urgencias le recetarán cualquier antibiótico de moda, sin dudarlo". "De acuerdo, receto penicilina [fenoximetilpenicilina] pero para no comprarla, por si acaso se empeora en el fin de semana". La receta diferida de antibióticos reduce su empleo del 93% al 32% de forma que es un buen método para controlar el abuso de antibióticos en las infecciones de vías altas http://www.euskadi.net/contenidos/informacion/cevimeinfac/escevime/adjuntos/INFACVol19n10.pdf

 Detrás de la decisión médica en el caso expuesto está la consideración sobre las resistencias bacterianas y la "externalidad negativa" que implican pues el daño lo pueden sufrir quienes no han tenido "arte ni parte" en el proceso. Las resistencias bacterianas son un problema de salud pública http://equipocesca.org/la-resistencia-a-los-antibioticos-un-problema-de-salud-publica/ El resultado final son miles de muertos. No es un problema baladí pues en la Unión Europea se producen en torno a 25.000 muertos anuales por consecuencia de las resistencias bacterianas http://ec.europa.eu/health/antimicrobialresistance/policy/indexen.htm
Desde luego, hay que pasar del paciente a la sociedad en el "caso" de la prescripción innecesaria de antibióticos.

100 recomendaciones relevantes para una atención primaria de más calidad y más segura, dentro de la campaña "Choosing Wisely"

American Family Physician ha publicado un editorial con 100 recomendaciones relevantes para atención primaria, enmarcadas en la campaña "Choosing Wisely" que anima a seleccionar las actuaciones sanitarias para conseguir una atención con más calidad y menos daños para los pacientes.

El artículo se acompaña de una tabla que recopila recomendaciones y fuentes.

Por las diferencias entre la atención primaria española y la estadounidense, algunas de las actuaciones a evitar son, en España, claramente de especializada. Pero otras son a tener presentes por los médicos de familia de sistemas como el nuestro. De muchas de ellas ya hemos hablado en este blog. Entre ellas, por ejemplo, están las siguientes:

• No medicar para lograr un control estricto de la glucemia a los ancianos diabéticos: en estos pacientes es mejor generalmente un control moderado.
• Ajustar la dosis de supresión de la acidez gástrica en los pacientes con ERGE a la mínima dosis eficaz.
• No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera elección para el insomnio, la agitación o el delirium.
• No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos dela demencia.
• No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.
• Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis,bronquitis)
• No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que presenten síntomas específicos del tracto urinario.
• Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.
• No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
• No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último recurso.
• No tratar con antibióticos las conjuntivitis por adenovirus.
• No realizar pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras seis semanas, salvo que haya signos de alarma.Las señales de alarma incluyen, entre otras, los déficits neurológicos graves o progresivos o la sospecha deenfermedades subyacentes graves como la osteomielitis.
• No prescribir antibióticos de forma rutinaria para la sinusitis aguda leve o moderada, a menos que los síntomas (que deben incluir secreción nasal purulenta y dolor maxilar o dolor facial o dental a la percusión) duren por lo menos sietedías o los síntomas empeoren después de haber mejorado inicialmente.
• No solicitar rutinariamente radiografías a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de rinosinusitis aguda no complicada.
• No prescribir antibióticos orales para la otitis externa simple.
• Los medicamentos para la tos o el resfriado no deben ser prescritos ni recomendados para las afecciones respiratoriasen niños menores de cuatro años.
• No hacer cada año por rutina la citología de Papanicolaou a las mujeres de 30 a 65 años de edad (El PAPPSrecomienda en España hacerla a las mujeres de 21 a 65 años de edad cada 3 años).
• No hacer cribado de cáncer de cérvix a las mujeres mayores de 65 años con controles previos normales y sin alto riesgo de padecerlo.
• No realizar pruebas de Papanicolaou a pacientes menores de 21 años o a mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.
• No hacer cribado de cáncer de ovarios en mujeres asintomáticas de riesgo medio.
• No repetir el cribado del cáncer colorrectal (por cualquier método) durante 10 años después de una colonoscopia negativa, en personas de riesgo medio.
• No realizar densitometrías DEXA para la detección de la osteoporosis a mujeres menores de 65 años o a hombresmenores de 70 años sin factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen, entre otros, las fracturas después de los 50 años de edad, la exposición prolongada a los corticosteroides, la dieta deficiente en calcio o vitamina D, el tabaquismo, el alcoholismo y la constitución delgada.
• No repetir rutinariamente las densitometrías DEXA más de una vez cada dos años.
• No realizar cribado poblacional de déficit de vitamina D.
• No solicitar radiografías de tórax a niños con asma sin complicaciones o bronquiolitis.
• No utilizar rutinariamente broncodilatadores en niños con bronquiolitis.
• No utilizar corticoides sistémicos en niños menores de dos años con una infección respiratoria simple del tracto inferior.
• No diagnosticar o manejar el asma sin espirometría.
• No pedir pruebas de enfermedad de Lyme por síntomas musculoesqueléticos sin antecedentes de exposición ni hallazgos sugestivos en una exploración física apropiada.
• No solicitar ecografía a niños con criptorquidia. 
• No tratar un PSA elevado con antibióticos en pacientes sin otros síntomas.

Hay que indicar que el listado no presupone que de una indicación negativa se pueda deducir otra positiva. Por ejemplo, que se recomiende no realizar densitometrías para la detección de la osteoporosis a las mujeres menores de 65 años o a los hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo, no presupone que haya que realizárselas a los mayores de las edades indicadas.

Como en todos los listados de recomendaciones, se pueden debatir tanto los contenidos como las ausencias, pero que las organizaciones científicas señalen claramente las actuaciones frecuentes que no aportan beneficios a los pacientes y pueden causarles problemas, es algo muy necesario. Un debate y una definición que son importantes tanto para el uso adecuado de los recursos como para la seguridad de los pacientes.


Siwek J, Lin KW. Choosing wisely: more good clinical recommendations to improve health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013 Aug 1;88(3):164-8. 
Tomado de Blog Sano y Salvo

La medicalización, miedo y culpa

 

La ambigüedad y la incertidumbre son parte de la vida y de la medicina. La medicalización es un simple señuelo que, para hacer "negocio", promete disminuir y eliminar la ambigüedad y la incertidumbre en el vivir.

La medicalización produce miedo en los pacientes y temor en los médicos. Por ello conviene mantenerse en guardia de por vida frente a la medicalización.

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Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org) mpf1945@gmail.com @JuanGrvas

Dolor neuropático: Una visión general

El dolor constituye uno de los motivos de consulta más frecuente. Se han propuesto numerosas definiciones del dolor, lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar una definición exacta.

El dolor neuropático, es el resultado de una alteración o cambio patológico en un nervio, que se manifiesta como una sensación anormal y desagradable. Puede desencadenarse de forma espontánea y suele describirse como un dolor poco definido, quemante o urente, punzante, descarnado, sensación de hormigueo o sensación tirante, con un curso que puede ser constante o intermitente.

Podemos decir que el dolor neuropático, es uno de los síndromes dolorosos mas complejos y de más difícil tratamiento.

Las enfermedades metabólicas, las infecciones virales, las intervenciones quirúrgicas, el cáncer, pueden producir dolor, debido a sus efectos sobre los nervios periféricos, central o en ambos. Todas estas suelen degenerar en situaciones de insensibilidad, disestesias, alodinias que ocurren espontáneamente o en respuesta a un estímulo externo. Los pacientes padecen un dolor diferente, distinto al dolor conciente por causas comunes que no es ajeno, es decir, un dolor nunca antes vivido.

Existe un gran arsenal terapéutico, pero aún no se encuentra el ideal, con los menores reacciones adversas.

En esta presentación hablamos de la aplicación de Capsaicina tópica, y como puede ser de efectiva en el dolor disistésico, su mecanismo de acción, y como produce el fenómeno de desensibilización.

Es importante también conocer, con que coadyuvantes contamos y cual de ellos proponen las guías médicas como la mejor opción terapéutica, por sus menores efectos adversos, ya que la terapia única en dolor neuropático, parece ser insuficiente.

Dolor neuropatico from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca