REDES EN SALUD

 



Existe evidencia comprobada de que una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las personas de las enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilización de los servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida, es decir, es salutogénica. Podemos afirmar que existe una correlación directa entre calidad de la red social y calidad de la salud (Sluzki, 1996). Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en los diferentes países como en una serie de estudios epidemiológicos de tipo prospectivo, que han demostrado que la mortalidad mayor se acumula en los subgrupos con una red social mínima (Berkman y Syme, 1979) (Tibblin y col, 1986). Al no considerar la perspectiva de red, la calidad, eficacia y eficiencia del nivel promocional y asistencial se ve muchas veces disminuida por situaciones que desde el sector salud se consideran ajenas y externas al mismo. Leer artìculo completo

REDES EN SALUD (Elina Dabos y Néstor Perrone, Noviembre de 1999)
La red como sistema abierto, implica que admite el ingreso y el egreso de las singularidades que lo componen así como la posibilidad de cambios en las funciones que éstas desempeñan. Así alguien que "cura" es en otra situación "paciente"; alguien que enseña puede en otro momento ser alguien que aprende, y a la inversa alguien que deriva pueda luego recibir una derivación contrarreferida. Esta característica hace que la red rechace a la compartimentación. La noción de red social implica un proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación de profesionales, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes al ser éstos socialmente compartidos. (Dabas, 1998). Si bien existen recursos metodológicos para implementar una estrategia de trabajo en red, las mejores intervenciones se realizan cuando se produce una opción sobre articulaciones y vínculos preexistentes. Se habla así de descubrir y apelar a las redes y de reconocer su preexistencia a nuestra mirada y en tal sentido los administradores debieran aguzar su capacidad de observación y plantear sobre los senderos transitados, los ejes organizadores de la tarea. Desde esta perspectiva nuestro accionar hará que su funcionamiento se promueva y se potencie, incrementando indudablemente la calidad, eficacia y la eficiencia de su gestión. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. Con frecuencia el trabajo en red se orienta al mediano o largo plazo, aunque siempre atento a los problemas de la coyuntura. La propia consolidación de una red requiere tiempos prolongados más allá de las urgencias. Sin embargo las redes responden con prontitud a los hechos que las provocan o demandan su respuesta, visualizándose en oportunidades y por este mecanismo en la plenitud de su presencia, como puede verse por ejemplo en las redes de defensa de derechos. Para el momento aplicativo se consideró conveniente reconocer en salud al menos los siguientes niveles de redes: Red personal Red comunitaria Red institucional Red de servicios Red intersectorial La red personal Existe evidencia comprobada de que una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las personas de las enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilización de los servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida, es decir, es salutogénica. Podemos afirmar que existe una correlación directa entre calidad de la red social y calidad de la salud (Sluzki, 1996). Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en los diferentes países como en una serie de estudios epidemiológicos de tipo prospectivo, que han demostrado que la mortalidad mayor se acumula en los subgrupos con una red social mínima (Berkman y Syme, 1979) (Tibblin y col, 1986). Al no considerar la perspectiva de red, la calidad, eficacia y eficiencia del nivel promocional y asistencial se ve muchas veces disminuida por situaciones que desde el sector salud se consideran ajenas y externas al mismo. Algunas de estas situaciones son: desconocimiento o ignorancia acerca de situaciones de riesgo personal, grupal, familiar pérdida de oportunidades de aprendizaje acerca de la salud y de su cuidado dentro del núcleo familiar, de amigos, laboral y de la aplicación de esos conocimientos en su entorno postergación del inicio oportuno de tratamiento efectivo dificultad de los pacientes para cumplir con indicaciones terapéuticas. El profesional se encuentra en las consultas siguientes con que las indicaciones proporcionadas, tanto en relación a estudios, medicaciones, curaciones o dietas se han cumplido parcialmente o no se han cumplido internaciones reiteradas, muchas veces por falta de cuidados adecuados después de un alta internaciones prolongadas más de lo necesario, por no contar tanto con una red de servicios efectiva como con una red de sostén del paciente o un hogar continente. fuga de internaciones (casos de madres que no tienen quien cuide a sus hijos, tanto si son ellas las pacientes como si es uno de los hijos el afectado; falta de contención por parte del equipo de salud) Sin embargo, muchas de estas cuestiones podrían ser resueltas, y por lo tanto incidir en el incremento de la calidad y la eficiencia de la atención y del cuidado de la salud, si se considerara la perspectiva de red social de inserción de la persona o paciente ya desde el ingreso del mismo a la institución y luego en su entorno social. Este es un enfoque que generalmente no está incluido en la semiología médica. Con suerte en algunos casos, se solicita la intervención de Servicio Social, pero desde una visión de derivación y no de articulación. Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexión entre los diversos integrantes del equipo de salud, en forma primordial, y con los integrantes de la red social del paciente, de modo articulado y coherente. La admisión es una situación clave para interrogar acerca de su red de inserción, la cual debería formar parte de su historia clínica. Cabe aclarar que el interrogatorio sobre la red no se limita a preguntar y registrar un listado de nombres. La red no es un catálogo. Por ejemplo, en el caso del grupo familiar del paciente interesa conocer cuáles son las relaciones más significativas, ya que preguntando solamente por la composición del mismo no es posible conocer las relaciones que podrían constituirse en ayuda y sostén en una situación de necesidad. Según C. Sluzki, la red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad. Esta red contribuye sustancialmente a su reconocimiento como individuo y constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hábitos de cuidado de la salud y la capacidad y adaptación a una crisis. (Sluzki, 1996). Cuando se logra traspasar el límite de considerar al paciente como alguien aislado, descontextualizado, el grupo que se ha privilegiado es el familiar. La importancia central que nuestra sociedad ha dado a cosanguineidad, ha llevado a que en situaciones en que ésta se halla debilitada, no puedan considerarse la importancia de otros lazos que poseen los mismos atributos que los vínculos familiares. En situaciones tales como migraciones adquieren una importancia central. La historia clínica del paciente se realiza generalmente en forma individual, centrada en la consulta por patología. Sería importante realizarla en términos de considerar la red social personal, lo cual conlleva a la necesidad de armar carpetas familiares y/o por núcleos habitacionales. La red social personal podría ser registrada en forma de un mapa, construido con la interacción del consultante. La información proporcionada se sistematiza en cuatro grupos, a saber: Familia: precisando en este punto no sólo como está compuesta, sino las relaciones que resultan más significativas. Desde este punto de vista, es importante precisar tanto los integrantes de la familia nuclear como la extensa, sin prescindir de aquellas que estén geográficamente distantes. Amistades: éstas resultan altamente significativas en el caso de migraciones, que determinan una pérdida o disminución de las relaciones familiares de sostén. En este caso, es importante indagar por las relaciones de vecindad, que pueden constituirse en apoyos importantes para la persona. Relaciones laborales o escolares: muchas veces estas relaciones son las únicas que una persona posee, fuera de su ámbito familiar. La cotidianidad de estos vínculos hace que resulten sumamente importantes tanto para brindar información como para las funciones de acompañamiento y apoyo. Relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo significativo de pertenencia, posible de ser activado en caso de necesidad. Este mapeo posibilitaría, por un lado, contar con un banco de recursos que puedan operativizar acciones que trascienden el área de la salud. Es importante aclarar que le trascienden en cuanto a la operación pero no en cuanto a la responsabilidad. Por ejemplo, al sistema de salud le resulta difícil el seguimiento de un paciente después de un alta pero su responsabilidad está en asegurar los procedimientos para dicho seguimiento, conociendo la situación socio - familiar de esa persona. Por el otro a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales se pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden constituir un recurso para otros casos (por ejemplo, asociaciones vecinales). Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario: capacitar al personal de salud en el armado de historias familiares que contemplen la red social personal y de la familia. Esto se puede hacer fácilmente a través de una red de formadores que puedan replicar esta capacitación por el sistema de multiplicación. normatizar la lectura conjunta de las carpetas familiares por parte de los equipos de trabajo. Es el modo de completar información que se halla dispersa en los diversos profesionales y personal técnico actuante. Al mismo tiempo, incrementa el nivel de relacionamiento dentro del propio equipo de trabajo, aumentando la eficacia del mismo. designar claramente al responsable de la comunicación con los recursos humanos (amistades, familiares, compañeros de trabajo, miembros de su comunidad, etc), que no pertenecen al equipo de salud. generar un sistema de retorno de esa comunicación. El equipo de salud debe estar al tanto de lo que se acuerda. definir claramente los términos de la comunicación: qué se le informa; qué ayuda precisa se le solicita; con quién/es deberá comunicarse; quién lo reemplaza en caso de que tenga algún problema (investigar su propia red de contención). La Red Comunitaria La estrategia de Atención Primaria de la Salud planteada a principios de los años 70 proponía como sus componentes centrales: la constitución del equipo de salud la participación de la población destinataria. la generación de modelos de gestión participativos la articulación de necesidades y demanda la propuesta de cobertura total Estos componentes por lo general no tuvieron en cuenta la lógica de los actores sociales. Lo central de la participación ha residido en la convocatoria de la gente a una serie de actividades planificadas desde la lógica de los programas. Si bien esta lógica es uno de los componentes centrales de la estrategia de APS, por oposición al modelo de atención centrado en la demanda espontánea e individual por patología, la observación que corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido bajados desde los niveles centrales en forma vertical y paralela, con una gran desarticulación entre ellos. He aquí tres problemas en los que focalizar la atención: La cuadriculación de la población según el predominio de un programa u otro, teniendo muchas veces varios de ellos al mismo destinatario, pero fragmentado desde un problema previamente definido La tergiversación del concepto de participación. Se confunde con estar presente o tener asistencia, quitándole la cualidad de protagonismo activo, que es lo que realmente define a la primera La pérdida de la riqueza de la diversidad. Al tratar a “la población” como una masa se pierden cualidades organizacionales de los diversos subsistemas que lo componen. En un mismo espacio poblacional hay gente que vive sola y otra en grupos familiares de características disímiles. Algunas de estas familias tienen relación con muchas otras. El miembro de una familia puede participar al mismo tiempo en la asociación vecinal o en la cooperadora de la escuela de su hijo. Sus hijos, a su vez, se relacionan con muchos niños y jóvenes, a través de los cuales se puede llegar a sus familias. Y así, circularmente, de acuerdo a una lógica de relaciones que ya no se conciben secuenciales sino rizomáticas. Desde la perspectiva de las redes sociales, estos aspectos se replantearían al pensar y operar la estrategia de APS. Esto implicaría, entre otras actividades: historizar necesariamente el diagnóstico sanitario. De este modo, éste se amplía y enriquece, convirtiéndose en un diagnóstico socio-sanitario y ambiental. Toda población ha tenido formas exitosas y fallidas, de haber tratado el problema, dentro de los servicios de salud, comunitariamente o aisladamente; los medios periodísticos han recopilado seguramente información; los servicios de salud acumulan estadísticas, experiencias, percepciones y valoraciones acerca del problema. Toda esta información, que la mayoría de las veces se encuentar dispersa, resulta importante de recolectar y sistematizar, teniendo hoy en día recursos técnicos suficientes para ello. considerar a la población destinataria como actor social, al igual que al equipo de salud. Aclaramos previamente que actor social es tanto una persona como un grupo u organización, capaz de transformar activamente su entorno al mismo tiempo que se transforma a sí mismo. Esto implica proponer la articulación constante entre ambos (equipo y población), para que los programas se estructuren en base a un diagnóstico conjunto acerca de los problemas de salud prioritarios a resolver. Este diagnóstico no constituye uno más en la cadena de informes tecnocráticos que engrosan carpetas en los despachos o sirven para la presentación de ponencias en los congresos. Se transforma en un instrumento con el cual operar para cumplir metas fundamentales, como por ejemplo la de cobertura total. Sólo la participación activa de los integrantes de una comunidad (barrio, municipio) junto al equipo de salud, posibilita la construcción de mapas que identifiquen a la totalidad de los destinatarios de la atención. El equipo de salud puede contar con recursos adecuados para lograr mayor efectividad en el armado de estos mapas. En los últimos años se han comenzado a utilizar los Sistemas de Información Georreferenciados (SIG). El S.I.G. es un conjunto de herramientas integradas en un sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar información referenciada geográficamente. Desde la perspectiva de las redes sociales es imprescindible que la población participe activamente en la gestión de la información, en su sistematización y en el conocimiento que de ella se derive. Pero no es sólo la identificación de información adecuada lo que se posibilita sino una modalidad más eficaz de acercamiento, convocatoria y permanencia en el programa. Estas acciones, al ser realizadas en conjunto con los integrantes de la comunidad, generan la confianza necesaria para sostener la participación en el mismo. Esto redunda, por un lado en el incremento de la eficiencia, y por el otro, en el desarrollo sistemático de un proceso de fortalecimiento de la participación ciudadana a través del área de salud. confeccionar carpetas de las familias que habitan en el área de responsabilidad del efector. Éstas reemplazan a la tradicional historia clínica, centrada en el individuo atendido en consultorio por patología. Estas carpetas introducen la visión de la familia en el contexto del programa y posibilita la construcción de un sistema para generar información oportuna, identificar situaciones de riesgo y patologías predominantes, contar con un banco de recursos comunitarios, entre otros. Permite ubicar sectores significativos con los cuales interactuar para optimizar la atención de la salud, organizar acciones de prevención, obtener información sistemática, etc. Es importante destacar que para realizar esta tarea de manera completa y satisfactoria es necesario cambiar el tradicional método de recepcionar al paciente en el servicio de salud por la priorización de la actividad comunitaria y de la visita domiciliaria. Esta última posibilita no sólo captar la información en el contexto sino comenzar a operar en simultáneo sobre problemas detectados a través de la misma, realizando de este modo una derivación protegida y con turno programado al centro de referencia de esa familia. posibilitar la accesibilidad de la población a la información obtenida. Este procedimiento no sólo constituye una obligación de los efectores hacia un derecho adquirido por la comunidad, sino que contribuye fuertemente a enriquecer la información obtenida a través del análisis compartido y de las correcciones y agregados realizados. organizar procesos sistemáticos y participativos de monitoreo y evaluación de los programas. En los últimos años, se viene considerando que las evaluaciones de los programas sociales con participación comunitaria, están constituyendo verdaderos observatorios del avance de la calidad con equidad, tanto en la evaluación continua como final de los proyectos y programas, en las que se cumplen múltiples funciones: a. En sociedades poco experimentadas en la evaluación sistemática de sus prácticas, uno de los roles más importantes es el de promover la internalización de la cultura de la evaluación. La continuidad que han tenido en distintos países las experiencias de evaluación, está permitiendo la construcción de la "cultura evaluativa" como un valor social, más allá de los resultados obtenidos en los distintos operativos. Esta cultura evaluativa resulta fundamental a la hora de pensar en procesos de fortalecimiento de la sociedad civil. b. Una segunda función, asociada a la anterior, es la difusión democrática de los logros y obstáculos de los programas sociales, alentando la reflexión de todos los sectores, para que cada uno pueda conocer su propia implicancia en los resultados obtenidos. c. La tercera es la función más tradicional de la evaluación y la más importante en el sentido de la gestión y está relacionada con la capacidad que posee para aportar información relevante a los distintos niveles de decisión en materia de políticas públicas. De esta manera, en el marco internacional, se ha ampliado el horizonte en cuanto a los sentidos otorgados a la evaluación. La tercera función es considerada, en la actualidad, como una de las más relevantes que deben cumplir los procesos de evaluación, pero no como la única. Un punto importante considerado desde esta práctica, es la difusión de sus resultados. Los diferentes sectores y niveles del sistema de salud -nacional, jurisdiccional, local o los mismos establecimientos asistenciales -, tienen el derecho de acceder a la información que aporte al mejoramiento de la calidad, eficiencia y eficacia de la gestión. Esto implica a la vez, de parte de estos sectores y niveles, el compromiso de generar, utilizar y proporcionar información relevante, produciéndose así un importante incremento del monto de información disponible. Por lo tanto, habrá distintas necesidades de información en función de las responsabilidades y las tareas que cada uno de estos actores debe desarrollar. Esto se extiende a los resultados de las acciones evaluativas, ya que "la utilidad de una evaluación es en buena medida la que de ella extraigan (...) las distintas audiencias" (Tiana Ferrer, 1995). De manera especial, cabe resaltar la importancia de que los resultados de las evaluaciones lleguen a manos de la población destinataria, convertidos en información ágil, clara y precisa, proporcionando elementos que les posibiliten reformular y enriquecer tanto su participación como el cuidado de la salud. Redes Institucionales Las instituciones de salud tienden a ser pensadas desde la perspectiva piramidal, compartimentada por direcciones, departamentos y servicios. La comunicación es concebida en orden descendente y unidireccional. Esta concepción omite las condiciones de contexto y las pautas singulares de organización de cada una de ellas, promovida fundamentalmente por la interacción de los actores sociales que se desempeñan cotidianamente en ella. La propuesta de una política de salud clara y definida es fundamental a la hora de pensar el funcionamiento de las instituciones. Pero desde la perspectiva de las redes sociales la optimización de su funcionamiento debe necesariamente contemplar algunos aspectos hasta ahora soslayados. En primer lugar, sería importante pensar la formulación de proyectos institucionales al interior de cada organización. Dichos proyectos deberían contemplar un claro análisis de la demanda (procedencia y características de la población que requiere asistencia, consultas más habituales, servicios más solicitados, derivaciones desde y hacia, etc.) para poder ajustar y formular la oferta de atención de salud más adecuada. Pero al mismo tiempo, debería proponer para su formulación la participación activa de los distintos sectores que componen la organización: profesionales, técnicos, administrativos, etc. En segundo lugar, este proceso conlleva una promoción e incremento de las relaciones entre los diversos integrantes, ya no sólo a nivel informal (que van desde conversaciones espontáneas o solicitud personal de un servicio); de interconsulta o académico, sino en torno al proyecto institucional, con lo cual se abre una posibilidad de visualizar a éste como del conjunto y de proyectar el sector donde se trabaja en interrelación y reciprocidad con los otros. Desde esta perspectiva la potenciación de las relaciones al interior de la organización se concientizan como imprescindibles para acceder a la mayor calidad de la prestación del servicio de salud. Esto implica introducir una "cultura del relacionamiento" en detrimento del predominio de feudos o de sectores cerrados en sí mismos. Como todo nuevo aprendizaje, éste requiere de clara intencionalidad desde la dirección institucional, avalada a su vez desde la conducción política del sector. Es fundamental considerar que lo planteado implica un proceso que encontrará logros y obstáculos, y que por lo tanto hay que poder acompañarlo y sostenerlo. Asimismo es importante que los que conducen el proceso puedan establecer normativas claras que apunten al fortalecimiento de procedimientos donde predomine la integración en detrimento del aislamiento. En tercer lugar, el fortalecimiento de las relaciones en torno a un proyecto común abren una brecha para la construcción de un campo interdisciplinario, el cual requiere del desarrollo de redes conceptuales y un alto grado de prácticas interactivas. En este proceso lo que se pone fundamentalmente en relación son primeramente, las personas y luego, las disciplinas. Requiere para su afianzamiento, de la colaboración y de la cooperación. Y éstas serán posibles en la tarea de construcción de un nuevo campo de conocimientos cuando estas conductas formen parte de la lógica de las relaciones en la cotidianidad de la vida organizacional. En cuarto lugar, la participación en un proyecto institucional abre la posibilidad de pensar al paciente atendido por la institución y no por una sumatoria de servicios. En general, es el paciente el que circula por los diversos sectores institucionales, formando parte de un sistema perverso de prácticas y estadísticas fragmentadas y fragmentarias. Sujeto a derivaciones desprotegidas, encuentra a veces barreras infranqueables en los ciento cincuenta metros que separan a un servicio de otro. Esta brecha por lo general se agranda cuando la derivación es desde un centro de salud a un hospital. La estructura organizacional lo cuadricula, y a la vez cuadricula la asistencia en servicios incomunicados, o lo que es más grave, (in)comunicados por breves consideraciones redactadas en la historia clínica, que informan desinformando. Este proceso de afianzamiento de la red institucional, no solo redundaría en beneficio de la atención del paciente sino que al mismo tiempo mejoraría notablemente las condiciones de trabajo del personal de salud. Para poder operar en este nivel de abordaje, es necesario: que la conducción de la institución conozca la trayectoria de cada uno de los equipos de trabajo insertos en la misma. Para lograr esto se puede recurrir, por un lado, a la lectura de los dos últimos informes anuales presentados por el sector y por el otro, a la conversación con algunos integrantes del mismo que ocupen diferentes posiciones y realicen tareas disímiles. Es tan importante la visión y el testimonio del jefe, como la de un profesional, un técnico o un administrativo. informarse si cada uno de los sectores trabajan con una programación anual de la tarea. En caso de que así fuera, resulta importante saber quién la realiza (¿la jefatura solamente o todo el equipo, incluyendo diversas profesiones, técnicos, administrativos?) En caso de que no se trabaje con programación, resulta importante conocer sobre qué base se toman las decisiones. ¿Sólo por experiencia, por sentido común, cuando surge un problema, etc.? el material obtenido en los puntos 1 y 2 constituyen la materia prima para la formulación del proyecto institucional. Este proceso requiere: a) el establecimiento de una línea de base constituida por la organización de toda la información disponible en cuanto a: i. características de la población que demanda atención (social, educativa, económica, etárea, cobertura de salud, etc.; principales problemas de consulta) ii. características ambientales, de infraestructura de servicios, de hábitat de la población demandante iii. tipo de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que se encuentran en el área de influencia. Servicios que prestan iv. datos epidemiológicos existentes b) la consideración de los proyectos por sector que han obtenido logros en términos de calidad, eficiencia y eficacia. Esto requiere contar con un set de indicadores que permita definir claramente qué implica esta evaluación c) en las instituciones donde trabajan una gran cantidad de personas, es necesario conformar un sistema de coordinación y de delegación de tareas, con claro establecimiento de responsables y plazos para el cumplimiento de la misma. La elaboración de un proyecto institucional no puede durar un año y tampoco puede realizarse en dos días. Es muy importante saber combinar los momentos de trabajo por equipos, por sectores y generales. Resulta fundamental prever la participación de la mayoría, que todos estén representados y que se asegure la difusión de la información de los temas que se van consensuando Redes de establecimientos y servicios Este nivel de articulación de Redes es el que posiblemente, se halla más explícitamente instituido. En el caso de que la oportunidad política recomiende la decisión de establecerlas, sería adecuado considerar que no es la decisión misma las que las pone en movimiento sino que ésta debe insertarse en un itinerario de relaciones que tiene una historia previa a esa decisión. Si tales relacionamientos no existiesen o fueran muy débiles, la decisión de establecer un funcionamiento en red en este nivel - por ejemplo, Red de Pediatría, Red de Servicios de Gerontología, Red de Salud Mental, etc. - debe estar acompañada por una serie de acciones tendientes a fortalecer los mismos, sin dar por hecho que la "resolución de creación" los establece por sí misma. Cuando hablamos de Redes de establecimientos y servicios, tenemos que reconocer una necesaria articulación tanto entre los subsectores público, de la seguridad social y privado como a nivel local, provincial, regional y nacional. Esta articulación es una de las más difíciles de lograr, ya que implica cuestiones presupuestarias provinciales y/o municipales, las que a la vez implican políticas de gobierno. Es conocida la preocupación por los pacientes que "cruzan" las fronteras establecidas para recibir atención de salud, ya sea porque como usuario reconoce la mejor calidad del servicio que se presta en una zona diferente a aquella en la cual tiene fijado su domicilio, o porque razones de orden laboral determinan que utilice un servicio fuera de su lugar de residencia. Hay aquí una contradicción interesante a considerar: entre la decisión y/o posibilidades del usuario y los límites geográficos de las administraciones provinciales y/o municipales. Esto toma un cariz especial en las ciudades o pueblos fronterizos, donde un alto porcentaje de la atención ambulatoria y de las camas para internación son requeridas por usuarios provenientes de países limítrofes. Esta contradicción lleva tanto a un sobreuso de determinados servicios como también a una subutilización de los mismos. Resultaría importante pensar en establecer acuerdos interjurisdiccionales, en el contexto de los mercados comunes. Hasta aproximadamente inicios de los años 90 las redes habían sido concebidas como la articulación entre hospitales clasificados según su nivel de complejidad y vinculados dominantemente en forma ascendente para la derivación de pacientes desde los puestos y centros de salud a los hospitales más complejos, acompañando los procesos de regionalización provinciales. El nuevo enfoque presenta un marco conceptual dinámico, concibiendo las redes en el escenario metropolitano. Parte del aprovechamiento de las articulaciones logradas por los servicios, de una caracterización de los mismos y los recursos y genera una metodología apoyada en un conjunto de instrumentos, inclusiva de los requerimientos de las grandes ciudades y de los sistemas locales de salud. La propuesta posibilita reconocer territorialmente los recursos públicos, de la seguridad social y privados, a la vez que vincula funcionalmente las disponibilidades de los diferentes niveles de atención de las respectivas redes de servicios: pediátrica, perinatológica, de salud mental, de emergencia, cardiovascular, oncológica, de accidentes, etc., así como de investigación y docencia. La metodología empleada transita por la definición de actividades por niveles de atención según servicios, a partir de la recreación con los actores involucrados de los modelos observados y/o percibidos, para luego elaborar las normas más apropiadas para la operación y el fortalecimiento de las relaciones de la red respectiva. El punto de partida y el énfasis están puestos en las definiciones del primer nivel de atención, para luego acceder a requerimientos mayores. Resulta de interés destacar que concomitantemente se consideran las redes complementarias, de abastecimiento y procesamiento y de administración y conducción, indispensables para el logro de objetivos, completando el espectro global de la trama organizativa requerida para la salud. Redes Intersectoriales En este nivel de constitución de redes, resulta fundamental pensar la complejidad desde la que se considera a la comunidad. Cabe aclarar que con este término nos referimos tanto a lo local, lo regional, lo nacional y/o lo transnacional. De acuerdo a San Martín (1988), la comunidad puede considerarse en dos dimensiones: a) como un lugar donde se toma en cuenta el ambiente físico; como un conjunto de personas, como una población. Las comunidades se diferencian en el tamaño de la población y en las características sociales de sus habitantes, lo que plantea problemas diferentes en cada caso, b) como un sistema social; la comunidad como un sistema puede ser considerado como la totalidad de la interacción entre subsistemas (sanitario, educativo, religioso, económico, familiar y de comunicaciones). Es algo más concreto que la sociedad, con algunos denominadores comunes que la perfilan: organización, interrelación, coexistencia, integración, funcionalidad, conciencia de identidad, alguna común direccionalidad en acciones colectivas. Estos denominadores comunes tienen una condición dinámica, por la cual tienden a su organización y desarrollo local y social, con el objeto de mejorar condiciones de vida. Ahora bien, la comunidad está constituida por personas que viven solas o en familias de características diversas y por organizaciones que prestan diferentes servicios de acuerdo a las necesidades e intereses de la población. La conducción política de una comunidad, consciente de la necesidad de prestación de servicios esenciales para la población, estructura una organización dividida por sectores. Esta organización, necesaria como modo de delegación de tareas específicas, transforma generalmente a la comunidad en un damero que convierte a la especificidad de un servicio en patrimonio de un sector, cada uno de los cuales, considera a esa población como única. Resulta difícil visualizar que la población necesitada de la atención a su salud es también una población que utiliza servicios educativos, que viaja en mejores o peores condiciones en medios de transporte, que habita viviendas con o sin cobertura de infraestructura básica, que posee un trabajo estable o se halla en situación de precarización laboral, entre otras situaciones. Es importante diferenciar acá, por un lado la necesidad de comprensión holística y ecológica - social de la comunidad y de sus integrantes y por el otro, plantearse, a partir de esta perspectiva, la posibilidad de acciones conjuntas. Esto no se realiza desde proposiciones declarativas sino a partir de problemas concretos que la comunidad necesita y sufre, y que requiere la necesaria articulación entre sectores. Desde el área de salud, hay experiencias realizadas al respecto pero que carecen de una evaluación del impacto que las mismas han tenido. Tal es el caso de los Programas de Salud Escolar, que se vienen desarrollando en distintas provincias, en un intento más orientado a proveer un servicio al sector de Educación que en articular acciones. Las patologías de fin de siglo: adicciones, depresión, violencia, maltrato y abuso infantil, contaminación, muestran la dificultad de sostener un límite sectorial. La articulación con los sectores de Educación, Justicia, Promoción y Acción Social, Saneamiento Ambiental, entre otros resultan imprescindibles a la hora de definir una política eficiente y eficaz en Salud. Poner en funcionamiento redes intersectoriales aparece como uno de los niveles más complejos de alcanzar pero también como uno de los de mayor proyección en el momento de considerar su impacto. Por un lado, realiza una contribución al fortalecimiento de la Sociedad Civil 6, de singular importancia en un país en proceso de consolidación democrática. Las personas, al formar parte de la gestión pública y actuar al mismo tiempo desde el lugar de ciudadanos y / o como integrantes de asociaciones profesionales, gremiales, comunitarias, promueven el desarrollo de la trama social desde su propio accionar. Esto genera no sólo un campo de participación sino también de asunción de responsabilidades. Al mismo tiempo, este proceso constituido por prácticas interactivas, promueve la “cul- capital simbólico invalorable que posibilita pensar desde otra perspectiva no sólo el desarrollo de la sociedad sino la adquisición de un entrenamiento social para el abordaje de situaciones críticas, como catástrofes, epidemias o emergencias (Bertucelli, 1994) La eficacia técnica se potencia con actores sociales comprometidos y conscientes de la importancia de su accionar en la red social. Esto no es azaroso. Para que este accionar sea considerado importante por los propios actores, es necesario prever y promover un lugar claro de inserción en la trama de la sociedad, tareas específicas y una valoración adecuada de las mismas. Asimismo, es necesario considerar, que la instauración y profundización de las prácticas de red requieren de un proceso sistemático y continuo, el cual debe ser evaluado constantemente.