Dra. Pilar Loncán Vidal. Directora médica de Centro Sociosanitario Fundació Residència
Sta. Susanna. Caldes de Montbui (Barcelona).
A partir de la implementación del programa al paciente crónico complejo del Pla de
salut 2011-2015 del Depatament de Salut de la Generalitat de Catalunya, en la
Fundació Residència Sta Susana, nos planteamos describir la labor asistencial
realizada por los recursos específicos socio sanitarios, en el territorio del Vallès
Oriental que les compete y que da cobertura a unos 50000 habitantes.
El análisis de la atención a pacientes con patología crónica compleja en situación
avanzada, a través de los recursos sociosanitarios de internamiento y domiciliarios se
realizó con la intención de objetivar los problemas más frecuentes, los flujos de
utilización de los recursos disponibles y las necesidades más relevantes.
La información recogida proviene de los datos de ingreso a la media estancia
polivalente, hospital de día y programa de soporte sociosanitario a la atención
domiciliaria, durante el periodo de 2013.
El perfil de pacientes con enfermedad crónica avanzada presentaban problemas de
inmovilidad, delirium y disnea como más frecuentes que determinaban la necesidad de
evaluación integral, seguimiento clínico continuado, soportes terapéuticos técnicos y
ajustes farmacológicos específicos. En la mayoría de procesos se trabajaron las
decisiones de forma compartida con el paciente y/o su entorno, lo que generó
documentación específica sobre la Planificación Anticipada de Decisiones en un 60 %
de los casos.
En lo que se refiere a los flujos entre los diferentes recursos sanitarios, el 30 % de los
pacientes seguidos por los equipos de soporte domiciliario precisaron ingresar en los
recursos de media estancia polivalente y/o de hospital de día. El 11% de los ingresos a
la media estancia de referencia lo hacen per derivación de los equipos socio sanitarios
de soporte domiciliario. El 22.5% de los pacientes atendidos en la media estancia
polivalente y el 10 % de los atendidos por los equipos de soporte socio sanitario
domiciliario se vinculan a hospital de día después del alta.
Una de las evidencias más incuestionables en la atención a la complejidad de la
cronicidad es la importancia de garantizar el abordaje integral, cuestión que llevo a
diseñar e implantar un plan de intervención social específico que incluye el registro de
las gestiones de trabajo social para dar respuestas adecuadas a las necesidades
sociales, trabajo con familias y coordinación con la red social y sanitaria. Los resultados
fueron que el 94% de los pacientes con dicho perfil, atendidos en la media estancia
precisaron de la intervención social.2
La realidad socio familiar de los pacientes implica un plan de actuación desde trabajo
social que facilite la gestión de los recursos asistenciales y socioeconómicos, la
coordinación externa y el soporte a la familia que dé respuesta a las necesidades en
cualquier punto de la red asistencial.
Si consideramos que les necesidades de cada paciente tanto son de tipo sanitario
como social y dar la cobertura adecuada es una forma de garantizar la atención integral
e integrada, este habría de ser el prisma bajo el que se planteen las soluciones
asistenciales y se adopten las condiciones administrativas que las faciliten. Por tanto
las acciones que se deriven habrían de estar en coherencia con los valores que
respalda, que pueden ser invisibles a primera vista y quedan en evidencia en las
acciones, organización y formas de evaluación.
Si analizamos, desde nuestra perspectiva, el recorrido hasta ahora del proyecto
podemos identificar escollos que más que barreras infranqueables pueden ser
indicadores de por donde habría que reorientar la nave.
Puede que la novedad del programa de atención al paciente crónico complejo este en
la oportunidad de hacer extensiva la información que habitualmente maneja el médico
de cabecera a través del formato del Pla de Intervención Individual Compartit en la red
sanitaria, bien acogido por los profesionales y un elemento mas para facilitar la
participación del paciente y la continuidad de su atención.
Con todo se mantiene un antiguo y conocido obstáculo para la atención integral de
estos pacientes como lo es la dificultad en la accesibilidad a los recursos sociales,
sobretodo debido la falta de fluidez en su gestión.
Otra cuestión a repensar es la que tiene que ver con la estandarización de la atención
en función de parámetros técnicos unidimensionales, como determinar los días de
estancia por patologías en lugar de por condiciones de funcionalidad, que no deja de
ser un riesgo a que los condicionantes administrativos marquen la atención en
detrimento de las necesidades.
Se pretende adecuar la atención a les necesidades en un sistema que tiene los
dispositivos profesionales y estructurales sanitarios adecuados, cuyos resultados están
delimitados por condiciones como la forma de determinar el tiempo de estancia y las
dificultades derivadas de un flujo tórpido entre los circuitos de los recursos sociales y
sanitarios.
No es trata de dudar de la benevolencia del propósito cuando se establece este
programa sino de estar atentos a la beneficencia del mismo. Disponer de recursos
socio sanitarios en red que faciliten la accesibilidad a los pacientes y agilicen la
posibilidad de una atención integrada y más proporcionada a las necesidades puede ser
el reto que se nos plantea.
Por si esto fuera poco solemos ser muy buenos escuchas y comunicadores,
ya que reconocemos que el paciente no siempre entiende lo que los
médicos decimos. Y además no suelen hacer caso a nuestras indicaciones
(otro día charlaremos de adherencia y cumplimiento terapéutico), por
ello somos buenos negociadores y compartimos las decisiones que tomaremos con nuestros pacientes. Eso nos permite no sólo crear un vínculo con el paciente, sino ser de los especialistas más felices con su trabajo en la medicina, aunque seamos de los peores remunerados.