vacunacion-papiloma-bachelet
Se instaló en 2013 como la solución para evitar el cáncer cervicouterino, la segunda causa de muerte de mujeres en edad fértil en Chile. Con unas 400.000 dosis inoculadas a niñas entre cuarto y séptimo básico, la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano Gardasil, del Laboratorio Merck, enfrenta serios cuestionamientos. La eficacia y su duración, y la seguridad de esta vacuna han sido puestas en tela de juicio por científicos de varios países, quienes dudan si la información disponible sobre esta droga es lo suficientemente completa como para convertirla en una política pública obligatoria.
En octubre de 2013, el entonces subsecretario de Salud Pública, Jorge Díaz, anunció que el Ministerio de Salud (Minsal) agregaría la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) al Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) a partir de 2014. Una medida más al programa preventivo contra el cáncer cervicouterino causado por ese virus y que en 2012 provocó la muerte de 584 mujeres en Chile (ver estadísticas oficiales).
Un mes después, las palabras de Díaz se convirtieron en ley: se modificó el Decreto N°6 del Minsal, incluyendo a la vacuna contra el VPH en la lista de Vacunación Obligatoria contra Enfermedades Inmunoprevenibles de la Población del País. Con esto, se estableció que todas las niñas de 9 años de colegios públicos, particulares subvencionados y privados recibirían dos dosis de la vacuna: la primera en cuarto básico y la segunda al año siguiente.
En junio de 2014, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) desembolsó $1.215 millones para comprar 130.000 dosis de la vacuna Gardasil al Laboratorio Merck Sharp & Dohme (ver resolución de compra). Para cumplir el compromiso del gobierno de que, para 2016, “todas las niñas que egresen de la enseñanza básica van a estar protegidas contra el virus del papiloma humano”, en 2015 el monto involucrado en la compra de la vacuna ascendió a $2.120 millones y las dosis a 270 mil.
La inversión de más de $3 mil millones del ajustado presupuesto de Salud en la vacuna Gardasil está generando una dura polémica. La controversia principal proviene del mundo científico, tanto por su real efectividad y su duración, como por los posibles efectos adversos que genera.
Jorge Díaz
Jorge Díaz
De hecho, pocos meses antes del anuncio del subsecretario Díaz, el 14 de junio de 2013 el Ministerio de Salud de Japón decidió dejar de recomendar el uso de esa vacuna -que desde abril de 2013 era parte de la ley de vacunación preventiva de ese país-, luego de que cientos de niñas acudieran a los centros de salud por posibles efectos adversos. Un año y medio más tarde (septiembre de 2014), el gobierno de Japón anunció un plan destinado a proporcionarle tratamiento médico a 176 de las niñas afectadas.
En Dinamarca el suministro masivo de esa misma vacuna también generó problemas cuando se supo que poco más de mil niñas -del medio millón que fueron vacunadas- presentaron posibles efectos adversos severos. El hecho provocó que el gobierno de ese país enviara un oficio a la Agencia de Medicamentos Europea (EMA, por su nombre en inglés), y en julio de este año ese organismo decidió hacer estudios para aclarar el perfil de seguridad de la vacuna.
Mil niñas con efectos adversos, entre medio millón que recibieron la vacuna, aparece como una cifra que no debiera despertar alarma. Pero si el gobierno de Dinamarca y la EMA reaccionaron así es por la gravedad de esos posibles efectos adversos: anafilaxis, convulsiones, taquicardia; o el síndrome de Guillain-Barré, un desorden que genera que el sistema inmune ataque al sistema nervioso, causando parálisis, debilidad muscular, desmayos y dificultad para comer y respirar, entre otros efectos, tal como lo señala el propio folleto de información al profesional proporcionado por elLaboratorio Merck Sharp & Dohme, que fabrica la vacuna Gardasil.
Como hasta ahora no se ha logrado determinar que los efectos adversos sean causados por la vacuna, pero tampoco esa causalidad ha sido descartada, CIPER consultó con el doctor Fernando Muñoz, jefe del Departamento de Inmunizaciones del Minsal, cuánto pesaron los estudios que hablan de los posibles efectos adversos de la vacuna contra el VPH, antes de decidir la vacunación obligatoria de niñas en Chile. Esta fue su respuesta:
Fernando Muñoz
Fernando Muñoz
-¿Cuál sería la alternativa?: que esperáramos 20 años más y en ese momento viéramos “ah, efectivamente bajó el cáncer, por lo tanto, vacunemos”. Esa es la decisión que tienes que tomar. Hay que hacer una apuesta con la mejor evidencia que tienes hoy día. No me parecería lógico ni ético, a la luz de la evidencia existente, decirle a 20 cohortes de mujeres que no se van a beneficiar de una muy probable protección contra el cáncer cervicouterino.
-¿No le parece preocupante que por esos mismos posibles efectos adversos el gobierno de Japón suspenda la recomendación de la vacuna, y que Dinamarca y la EMA estén haciendo estudios de relación entre la vacuna y los efectos adversos?
-Los efectos adversos demostrados –con todas las vacunas y no sólo con esta- son rarísimos, como la parálisis flácida o el púrpura trombocitopénico. Para la vacuna contra el VPH no existe ninguna evidencia de asociación ni con esclerosis múltiple, que ha sido reportado en la prensa, ni con parálisis flácida, como ocurre con la del sarampión, por ejemplo. A estas alturas nosotros debemos tener por lo menos 400.000 dosis aplicadas, ¿y qué muestra nuestra experiencia?: que tenemos dolor e inflamación en el sitio de la punción; también vahídos y mareos, tuvimos cinco el año pasado y este año aparecen tres en el sistema de registro. Cosas de ese tipo. Y lo otro que tenemos es una niñita con dolores articulares, que incluso la hospitalizaron, pero se le pasó rápido. La agencia europea ha iniciado una investigación, pero no por ello ha detenido los programas. Todos los efectos adversos se investigan. Chile tiene registros de efectos adversos y deben ser notificados. Eso termina después en el ISP, y todos aquellos efectos moderados o graves son sometidos al análisis de un panel de expertos externo. A la luz de la evidencia actual de millones de dosis administradas en el mundo, los efectos adversos de la vacuna contra el VPH no son superiores a los que uno puede encontrar en otras vacunas.
Una segunda duda importante que genera la vacuna Gardasil es la duración de sus efectos. En conversación con CIPER, la doctora Diane Harper -experta en VPH y su tratamiento e investigadora principal de los estudios de las vacunas Gardasil (Merck) y Cervarix (GlaxoSmithKline) para su aprobación por los entes reguladores internacionales- explica que, si las niñas en Chile son vacunadas a los 9 años, entonces no hay certeza científica de que estarán protegidas hasta la edad de su primer papanicolau (PAP): alrededor de los 25 años:
-Hoy ni siquiera es seguro que la vacuna prevenga el cáncer, sino que más bien lo retarda. Pero en Chile, si se inocula la vacuna a niñas de 9 años, habrá 16 años entre la vacuna y el primer PAP, por lo que es posible que no tengan protección en ese tiempo, porque ninguna vacuna ha demostrado tener efectividad por ese plazo –afirma la doctora Harper.

EL LABORATORIO PREMIADO

Luego del anuncio del subsecretario Jorge Díaz, la decisión que quedaba pendiente era qué vacuna se utilizaría. En ese momento, en el mercado existían dos y ambas con un esquema de tres dosis:Cervarix, del Laboratorio GlaxoSmithKline, que protege contra los serotipos 16 y 18 del virus, los principales causantes de cáncer en la población chilena; y Gardasil, del Laboratorio Merck, que protege contra los mismos serotipos que Cervarix, pero además incluye los serotipos 6 y 11, relacionados con la aparición de verrugas genitales.
El Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI), fue el encargado de hacer la recomendación inicial al Minsal. Ya en octubre de 2012 había entregado un informe donde recomendaba utilizar un esquema de dos dosis de la vacuna que se escogiera, señalando que la vacuna Cervarix presentaba una mayor respuesta inmune en niñas de entre 9 y 11 años. En 2014, el CAVEI mantuvo su recomendación en otro informe.
Una de las autoras de ese primer informe de 2012 es la doctora Catterina Ferrecio, del Departamento de Salud Pública de la Universidad Católica. En conversación con CIPER, la doctora Ferreccio explicó que en enero de 2012, un representante del Laboratorio GlaxoSmithKline la visitó en su oficina, pidiéndole tiempo para exponer sobre la vacuna contra el VPH. La doctora Ferreccio dice que no lo recibió, pues “debían mandar las cosas por correo al CAVEI” y precisa que ese laboratorio no era el único interesado.
Catterina Ferreccio
Catterina Ferreccio
Ferreccio relató que antes de que ella ingresara al CAVEI, “el Laboratorio Merck me ofreció un grant, yo no acepté y ellos fueron donde un colega mío para que me dijera que aceptara, pero no lo hice”. El grant eran fondos para que la doctora hiciera una investigación sobre la relación costo-beneficio de su vacuna.
A pesar de que finalmente el CAVEI recomendó la vacuna del Laboratorio GlaxoSmithKline, las autoridades del Ministerio de Salud optaron por Gardasil, la vacuna del Laboratorio Merck. Según dijo en 2014 a El Mercurio el doctor Fernando Muñoz, jefe del Programa de Inmunizaciones del Minsal, la decisión obedeció a que si bien este cáncer es la segunda causa de muerte en mujeres en edad reproductiva en Chile, las verrugas son “una enfermedad que no mata pero es muy frecuente y provoca una serie de daños y gasto“.
Sobre el esquema que se usaría para vacunar a las niñas, la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue más cauta que la del CAVEI. En una publicación de marzo de 2014 establecían que, si bien el esquema de dos dosis -con hasta 12 meses de separación entre la primera y la segunda- podía ser considerado para el uso de la vacuna en colegios, la información disponible para determinar la efectividad de la vacuna aplicada en dos dosis separadas por 12 meses, era menor. Y además, era necesario hacer más investigaciones de su efectividad a largo plazo.
El Laboratorio Merck hizo una recomendación similar en abril de 2014, indicando que para niñas entre 9 y 13 años, las dos dosis debían ser usadas con seis meses de separación entre cada una.
Para la doctora Harper, “el esquema de dos dosis con 12 meses de diferencia no tiene sustento científico concreto, por la capacidad de duración que tiene la vacuna. Puede que hoy la evidencia permita esquemas distintos, pero su efectividad es aún menos segura por el poco tiempo que ha transcurrido entre la aprobación de ese nuevo esquema y el tiempo de observación de sus efectos”.
Antes de que la OMS y el propio Laboratorio Merck indicaran cuál era el periodo óptimo de tiempo entre las dos dosis que requería la vacuna, el 20 de diciembre de 2013 la Comisión de Evaluación de Productos Farmacéuticos Nuevos del Instituto de Salud Pública (ISP) ingresó una solicitud de nuevas indicaciones al esquema posológico (tiempo que separa las inoculaciones) de la vacuna para niñas entre 9 y 13 años.  El 28 de marzo de 2014 esa comisión aprobó el nuevo esquema, basándose en dos informes del químico farmacéutico Patricio Reyes, en los que validó el uso de dos dosis con 12 meses de separación entre cada una. CIPER no tuvo acceso a esos informes.
Fue así como en junio de 2014, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) procedió a comprar 130.000 dosis de la vacuna tetravalente Gardasil al Laboratorio Merck Sharp & Dohme, por un valor de $1.215 millones. En septiembre se inició la vacunación masiva de niñas de cuarto básico, consiguiendo inyectar a casi 97.000. Para este año, se compraron 270.000 dosis por $2.120 millones para vacunar a las niñas de quinto, sexto y séptimo básico.
Los costos de la vacuna Gardasil en Chile son altos. Si bien en farmacias cada dosis bordea los $70.000, la Cenabast logró un precio razonable: $7.853 cada dosis para la compra de 2015 (en 2014 el precio por dosis fue de $9.345). Aún así, es un valor elevado comparado con el costo de otras vacunas: como la anti-influenza, mucho más utilizada, que fue comprada este año a poco más de $2.000 la dosis.

EVIDENCIA CIENTÍFICA

Para Juan Pablo Morales, director ejecutivo de la ONG Políticas Farmacéuticas, esta vacuna genera más dudas que certezas: “La pregunta es por qué ante la controversia científica que existe al respecto, Cenabast compra en las cantidades que la adquirió y pone en ejecución un programa de vacunación tan agresivo como el que se ha hecho”.
Cristóbal Cuadrado
Cristóbal Cuadrado
Y la importancia de esta discusión radica en el carácter obligatorio que se le confirió a esta vacuna. Según el doctor Cristóbal Cuadrado, investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y miembro de la ONG Médicos Sin Marca, para hacer obligatoria la vacunación con Gardasil se necesitaría más evidencia científica sobre su efectividad que la que hay disponible:
-Una cosa es garantizar el acceso y otra muy distinta es obligar a la población a que se vacune. Para implementar una vacuna como política pública necesitas un cierto nivel de evidencia, pero para poder hacerla obligatoria necesitas otro tipo de argumentos, más certezas, para que se justifique el intercambio de libertad individual por un bien común. Y eso, con esta vacuna, es un poco más dudoso.

VACUNA VERSUS PAPANICOLAU

Otra duda que se mantiene entre los especialistas es cómo esta vacuna interfiere o complementa el otro programa de prevención del cáncer cervicouterino: el PAP. Los estudios sobre este virus indican que la mayoría de las infecciones no genera un cáncer. Luego de dos años, el 90% de las mujeres afectadas elimina naturalmente el virus, y el 10% restante puede presentar lesiones que podrían llegar a desarrollar un cáncer cervicouterino, enfermedad que es curable en un 100% cuando es detectada precozmente.
En 2014, en una publicación de la Revista Chilena de Infectología, el doctor Alberto Fica explicó que la duración de la inmunidad y la eficacia protectora de la vacuna a través de los años, especialmente en un esquema de dos dosis, aún no ha sido demostrada: “Podría suceder que el cáncer cervicouterino no se evita, sino que sólo se posterga”. Como no se sabe con certeza cuánto tiempo dura el efecto de la vacuna, agrega Fica, sería primordial mantener una fuerte política de promoción del examen preventivo, y la observación de sus efectos.
Según el doctor Fica, el presupuesto del PAP ha bajado desde comienzos de la década del 2000. De hecho, en 2011 las cifras indican que solo un 59% de las mujeres del país se estaban haciendo ese examen. Eso significa principalmente una menor cobertura para las mujeres más pobres del país, aumentando la incidencia del cáncer en ese segmento. “Hasta donde yo profundicé el 2014, no había una preparación presupuestaria para detectar esa emergencia de posibles tipos de virus no contenidos en la vacuna”, explica Fica.
Alberto Fica
Alberto Fica
El doctor Fernando Muñoz, jefe del Departamento de Inmunizaciones del Minsal, explica que los recursos para el programa de prevención del cáncer cervicouterino no son fijos: dependen de la prioridad que el ministerio le dé:
-Una evaluación realista de lo que venimos haciendo te dice que incrementar la frecuencia con que las mujeres se hacen un PAP, mínimo cada tres años entre los 25 y los 65 años, difícilmente va a lograr mayores coberturas, y ello porque la cobertura del PAP depende buenamente de la actitud de las mujeres hacia el examen.
Juan Pablo Morales cuestiona si es necesaria la vacuna como política pública obligatoria: “Si uno hiciera una comparación entre el aporte de esta vacuna versus el aporte que ya hace el programa implementado en los ‘80 del PAP, uno se da cuenta de que la vacuna no aporta más que el examen”, explica.
-Esta es una vacuna subóptima, porque es una vacuna que no protege contra todos los subtipos que pueden producir cáncer, porque la cobertura es deficiente, porque no es fácil vacunar a toda la población, y por otras cosas que no están claras, como los efectos adversos. En el artículo yo cuestiono que sea realmente un gran problema de la salud pública ahora, y como los recursos son limitados, si yo decido poner dinero en vacunas, necesariamente estoy dejando de poner dinero en otras áreas. Esto es una cuestión de decisiones- complementa el doctor Fica.
La decisión, según el doctor Muñoz, fue tomada porque complementa al PAP, pero no para reemplazarlo. El jefe de Inmunizaciones del Minsal explica, además, que los recursos para la vacuna del VPH ya estaban incluidos en el presupuesto de la Nación cuando en marzo de 2014 asumieron en esa cartera y que, al estar de acuerdo con el plan, continuaron con la aplicación de esta vacuna.
La doctora Diane Harper explica que el PAP es un método efectivo para prevenir el cáncer cervicouterino, ya que tiene la capacidad de prevenir más casos de este cáncer que la que exhibe la vacuna. Sobre la vacuna Gardasil, acota: “Si les damos Gardasil a niñas de 9 años y la vacuna no dura hasta que tengan que hacerse su primer PAP, entonces no hay beneficios, sólo riesgos para esa niña. Y aunque el riesgo sea muy pequeño, hay que tenerlo en cuenta”.

VACUNAR O NO VACUNAR

Cuando en 2013 el Estado decidió implementar la vacuna contra el VPH como parte del PNI, en Chile morían menos de la mitad de mujeres por cáncer cervicouterino que las que morían porcáncer de mama (1.367), vesícula (1.253) y estómago (1.173)[21]. Aún así, se destinaron más de $3 mil millones del presupuesto de Salud para comprar la vacuna.
-Hay que preguntarse si esto es de verdad necesario, porque este cáncer no es una epidemia. De todas formas, ese número también está relacionado a la existencia del programa de Papanicolau, que es bastante efectivo y que ha generado conciencia, pero hay cifras que hablan de que ha disminuido la cantidad de mujeres que lo hacen actualmente. Eso también puede que se deba a una cierta relajación de la presión de parte del Estado por generar campañas para incentivar el uso del PAP -afirma Juan Pablo Morales, director ejecutivo de la ONG Políticas Farmacéuticas.
La pregunta que sigue vigente es por qué se decidió instalar tan rápidamente una vacuna obligatoria que en el mundo ha causado un intenso debate. Según el doctor Muñoz, la decisión tuvo más que ver con la casualidad que con la contingencia:
-En los últimos años del gobierno de Sebastián Piñera se había discutido su implementación, pero no alcanzaron a hacer la licitación. Los recursos los obtuvieron disminuyendo los dineros destinados a la vacuna de meningitis, cuando se decidió vacunar sólo a niños de un año. Eso significó un ahorro de una dosis entera, entonces el gobierno anterior asignó esos fondos a VPH.
El doctor Cristóbal Cuadrado también es crítico respeto de la prioridad de esta vacuna y de cómo se decidió su obligatoriedad: “Versus otras prioridades de salud pública, esto efectivamente en su magnitud es chico, su tendencia es a la baja, entonces desde el punto de vista sanitario hay bastantes puntos donde se podría discutir qué tanta prioridad debería tener”.
En relación a si la vacuna contra el VPH debiera ser parte de un programa obligatorio de salud pública y a cómo se definen las prioridades en esa área, vale la pena detenerse en lo que explica ladoctora Charlotte Haug, editora en jefe del Diario de la Asociación Médica de Noruega y miembro del Centro de Políticas de Salud y del Centro de Cuidados Primarios e Investigación de la Universidad de Stanford, en un artículo publicado en 2008: “Con tantas preguntas esenciales sin contestar aún, hay buenas razones para ser cautos con la introducción de programas de vacunación a gran escala. Deberíamos estar tratando de conseguir respuestas sólidas a través de la investigación, en vez de basar decisiones caras y complejas en sus consecuencias en presunciones aún sin demostrar”.
Juan Pablo Morales
Juan Pablo Morales
Luego de su aprobación en junio de 2006 por la entidad reguladora estadounidense Food and Drug Administration (FDA), el Laboratorio Merck desarrolló un agresivo lobby ante los gobiernos estatales de ese país para conseguir que la vacuna Gardasil fuera obligatoria en los colegios, con material educativo hecho por las asociaciones profesionales de médicos. En 2009, laRevista de la Asociación Médica Americana (JAMA, por su nombre en inglés) publicó un comunicado puntualizando que gran parte del material educativo generado por las asociaciones de médicos para implementar la vacuna Gardasil no abordaba la complejidad del tema, y no entregaba información balanceada respecto de los potenciales riesgos y los beneficios esperables (ver comunicado).
Lo más llamativo de esta situación, es que tanto la aprobación de la vacuna por la FDA como las campañas publicitarias del Laboratorio Merck y su lobby ante los gobiernos estatales, empezaron antes de que se publicara el primer informe oficial sobre su seguridad y eficacia, en 2007.
En ese contexto, la crítica de Juan Pablo Morales adquiere otro cariz:
-La pregunta es si el Estado realmente vela por el bien común o si con sus decisiones responde a fines concretos de las personas que lo componen, o de personas que reciben un beneficio al tomar esas decisiones. Y en este caso en particular, si ellas (las decisiones) no están necesariamente sustentadas por la eficiencia y la eficacia de esa vacuna. Más válida aún es la pregunta acerca de si ello conlleva un gran gasto que va a tener probablemente un escaso efecto sobre la mortalidad, porque posterga la aparición de un cáncer más que evitarlo.

CÓMO SE INSTALÓ LA VACUNA

Gardasil fue aprobado por la FDA a través de una vía rápida llamada Fast Track Approval. Para poder participar en este proceso, la droga debe atacar una enfermedad grave y llenar un vacío en las necesidades médicas. Y para ser aprobado, el medicamento debe mostrar mayor efectividad que los tratamientos disponibles, evitar efectos adversos graves de otro tratamiento disponible y disminuir una toxicidad clínicamente significativa de otro tratamiento disponible, entre otros puntos.
Según un análisis publicado en la estadounidense Revista de Ley, Medicina y Ética por los doctores Lucija Tomljenovic y Christopher Shaw (2012), de la Universidad de Columbia Británica, en Canadá, Gardasil no cumple con los criterios básicos para obtener este tipo de certificación rápida, porque no hay evidencia suficiente que sostenga la tesis de que sus resultados son superiores que los del examen de PAP. Incluso, advierten, el diseño de los ensayos clínicos existentes sobre su seguridad y eficacia es tan precario que podría estar reflejando el hecho de que “en las últimas dos décadas, la industria farmacéutica ha ganado un control sin precedentes sobre la evaluación de sus propios productos”.
Otro reporte independiente, publicado en 2010 por un grupo de científicos, médicos y periodistas de la India, muestra la cara oculta y oscura de cómo esta vacuna ha sido investigada en países pobres por el Laboratorio Merck, que la produce. El 29 de abril de ese año, V M Katoch, secretario del Departamento de Investigación en Salud y director general del Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR), admitió en la Comisión Parlamentaria Permanente sobre la Salud de ese país que los ensayos clínicos de la vacuna contra el VPH no se habían adherido a las directrices sanitarias de India. El estudio indica que no sólo se violaron las guías éticas de investigación, sino que también los derechos del niño, ya que las pruebas fueron hechas en población especialmente vulnerable y marginal sin tomar su consentimiento.
merkA mediados del 2009, la unidad india de la organización estadounidense Programa por el Uso Apropiado de la Tecnología en la Salud (PATH, por su nombre en inglés), en conjunto con dos gobiernos regionales de la India, comenzó una vacunación contra el VPH de dos años, descrita vagamente como “de demostración”. Gardasil fue inoculada en 14.091 niñas del Estado de Andhra Pradesh, al sur de la India. Según el estudio independiente de 2010, las niñas que participaron no sabían que eran parte de un programa de investigación post-comercialización.
Las niñas inoculadas con Gardasil recibieron “Tarjetas de inmunización de VPH”, en inglés; idioma que ni ellas ni sus padres entienden. La mayoría vivía en internados, lejos de sus padres, y sin acceso a un sistema de salud adecuado. Debido a ello y a la escasa información que recibieron, pensaban que estaban siendo vacunadas por un plan del gobierno. Nunca supieron que podían negarse. Les dijeron que la vacuna les daría protección de por vida, y no les mencionaron los posibles efectos adversos que podían llegar a sufrir. Otros efectos adversos reportados por el equipo de investigación independiente no aparecen mencionados en las publicaciones de PATH.