Se cumplen ahora 50 años cuando un importante médico inglés, Julian Tudor Hart, enunció la llamada “ley de los cuidados inversos”: el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población, y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más fuertes.Sin embargo, los médicos generales y de familia suelen ignorar la ubicuidad de dicha ley, y hasta su mero enunciado: En teoría, prestamos más servicios a quienes más los necesitan, pero en la práctica las cosas suceden en sentido inverso: los pobres, los marginados, los inmigrantes, los ancianos reciben menos cuidados.
Los médicos de familia tenemos asignado un cupo de pacientes. Es la forma organizativa que, de forma teórica al menos, garantiza que se preste una atención equitativa y de calidad a la población general.
Veremos con algunos ejemplos cómo esta atención no es todo lo correcta que debería pudiendo hablar claramente de pacientes olvidados;
- Accesibilidad a las consultas. Están de moda los call center y la posibilidad de acceder a la agenda del médico de familia vía internet. En muchos centros de salud han aumentado las colas en el área administrativa y las dificultades de citación para un segmento amplio de la población, como son los ancianos, los parados, etc. a los que resulta difícil acceder a una línea de internet, tienen dificultades para disponer de un teléfono móvil activo, o directamente se pierden en la maraña de instrucciones que les da una máquina. -
Atención al inmigrante: cuesta ver en consulta al paciente que se expresa mal y no entiende bien, además de que viene muchas veces fuera de hora y sin cita. Son, en el momento actual, uno de los grupos de población con mayor riesgo de marginación y exclusión social, agravado por la crisis económica. -
Las consultas con ancianos: Se hacen farragosas y a veces irritantes, por la lentitud y la cantidad de cosas que hay que hacer y valorar en ellos. En ocasiones, se convierten en dianas de medicalización por su comorbilidad y la consiguiente polifarmacia. -
Pacientes en domicilio: La mayor parte de nosotros vemos las visitas a domicilio como algo anacrónico e incómodo. Normalmente es una decisión que se pospone, justificándose por tener siempre algo más importante que hacer, generalmente la consulta a demanda, que nos impide salir a la calle y visitar al anciano con demencia o insuficiencia cardíaca y a su cuidador/a
. Hay otro grupo de pacientes que podemos encuadrar en una categoría similar, pero no idéntica. Son aquellos que acuden a consulta, con los que tenemos contacto, pero a los que casi nunca acabamos de prestarles la suficiente atención, por unas u otras razones. Son los pacientes invisibles.
A saber: - Los cuidadores: cuando van acompañando al familiar y han pedido cita para los dos. Indefectiblemente el cuidado roba tiempo y atenciones en consulta al cuidador. En el caso de que el cuidador no sea familiar del cuidado y esté en nuestro cupo, la situación se agrava aún más, pues éste suele presentar la comorbilidad de ser inmigrante.
La “interna” es un paciente muy frágil, cuya atención es de todos (de todos los médicos especialistas de su país, del primer médico que la vio en España, del médico del hijo de su última abuela y del médico de la de ahora) y al final no es de nadie.
Aunque el cuidador no sea de nuestro cupo es un imperativo moral hacerle una valoración de su estado emocional o biopsicosocial, porque el estado de nuestro paciente depende del buen estado del cuidador. -
El que va por lo privado: y que viene a consulta porelinteréstequieroAndrés. De todos es sabido que si el médico comete la ilegalidad de hacer recetas de médicos privados (o de asumir el diagnóstico y recetarlas él mismo, que parece distinto pero es lo mismo) a veces acaba transigiendo con cosas que él no habría hecho.
Estos pacientes corren el riesgo de quedar a la deriva de la atención especializada sin necesitarla, pero con la peculiaridad de que nosotros somos testigos pasivos. No porque no nos importe su atención, sino porque su insistencia en ser valorado en ese nivel asistencial hace que nos inhibamos. Bastante tenemos ya con lo que tenemos.
Hay otro grupo de éstos pacientes que se quieren atender en especializada de sus médicos privados porque nunca sus médicos de cabecera “les ofrecieron la atención”. Es lo mismo que pasa cuando a un tío feo le gusta una tía guapa en una discoteca. Que nunca se atreve a decirle nada porque piensa que es seguro que le rechazará, pero nunca se sabe. -
Los currelas: pacientes que tienes bien situados, pero que no conoces o que conoces a través de su esposa o hijos. Que consultan en fases manifiestamente sintomáticas de enfermedades agudas o fases avanzadas en enfermedades crónicas. Que siempre tienenqueirseyaqueentranatrabajar. Su atención es deficiente por la rigidez horaria de nuestra consulta. Y porque queremos perseguir los mismos objetivos que con cualquier otro tipo de paciente y al hacerlo, erramos. Por no saber valorarlos en el contexto. -
Los pacientes poco exigentes, de clase social baja, conformistas: esos que nunca dan guerra, vamos. Esos pacientes que de una u otra manera siempre se te escurren por la lista. Ésos que cuando llevas retraso siempre resultan damnificados. Que siempre pagan el pato. Solemos dedicar más tiempo de consulta a atender a la clase alta, culta, exigente, aunque no nos demos cuenta. Éstos últimos son los que te preguntan: tengo una amiga a la que le han hecho una colonoscopia porque su padre tuvo un cáncer de colon. Al mío le han quitado unos pólipos, ¿me la debo hacer yo? Eso nunca te lo pregunta un paciente analfabeto. -
Los ancianos institucionalizados en residencias cuya atención nos corresponde: la inercia terapeútica, el sin sentido diagnóstico dada la edad en la mayor parte de los casos, la tarea compartida con el compañero médico de la residencia y la carga de todo tipo que soportamos, hace que esta labor nos resulte “molesta”. -
Pacientes que viven en exclusión social: éstos rara vez llegan al centro de salud y, cuando lo hacen, es difícil entender todo lo que tienen detrás. Normalmente les cuesta mucho llegar y mucho más con una cita programada cuando se vive en un estado crónico de inmediatez y supervivencia. Por esto también se suele esperar de la visita soluciones rápidas y no medidas a largo plazo ni mucho menos preventivas. También esto influye en los medicamentos que se dispensan y en las posibles derivaciones o visitas de seguimiento. -
Paciente derivado, paciente olvidado: Olvidado significaría en nuestra dialéctica invisible. Un reto de difícil solución se convierte con un parte de interconsulta de por medio en un caso sencillo. Durante la confección de este trabajo, tuvimos la oportunidad de encontrarnos con Julian Tudor Hart, al que se le interrogó acerca de la ley de cuidados inversos. Nos contó algo. (No son palabras textuales): El otro día fui a la tienda del pueblo a comprar algo, le pregunté al dueño que qué tal el negocio y me dijo que mal, que entraba poca gente. Pensé cómo podía el dueño mejorar sus ventas. Me di cuenta de que a la hora de orientar su negocio, solamente pensaba en los clientes que iban a comprarle, no en los que no iban. Eso mismo le pasa al generalista, que sólo piensa en los pacientes que acuden a su consulta, no en los que no acuden. Y todos son suyos. De ahí la importancia de la Salud Pública. Ahora todo en medicina gira en torno a la Medicina Clínica. Pero al fin y al cabo, la Medicina Clínica no es sino una pequeña parte de la Salud Pública.
AUTORES (P.O. alfabético): . Beatriz Aragón Martín. Médica de Familia. . Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. CS Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid. . Roberto Sánchez. Médico de Familia. Madrid. Foto: Bruno Abarca. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1: 405–12. 2.- Watt G. The inverse care law today. Lancet. 2002 Jul 20;360(9328):252-4. 3.- Gérvas J. Oportunidades clínicas para compensar el impacto de las diferencias sociales en salud. Salud 2000. No 98. Septiembre 2004 Texto completo aquí
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