Modelos de gestion de enfermedades crónicas complejas

Pienso que es importante que como Equipo reflexionemos acerca de cual es el mejor Modelo para el cuidado de nuestros pacientes Crónicos,adjunto reflexiones de Equipos de Andalucía "La enfermera encargada de la gestión de casos en el centro de salud se puso en contacto con la médica del hospital, para ponerle al corriente de la evolución de un paciente anciano, el Sr. Smith. Éste había recibido el alta hospitalaria una semana antes, después de haber ingresado por un episodio agudo de insuficiencia cardíaca crónica, que había complicado su diabetes, hipertensión e insuficiencia renal crónica. Era uno de los 3 pacientes con el mismo diagnóstico que estaban siendo tratados a la vez por la enfermera. El contacto con la médica del hospital era fundamental para ajustar la medicación que sus pacientes necesitaban y evitar nuevos ingresos hospitalarios. No había ninguna guía de práctica clínica que se adecuase a estos pacientes, puesto que todos ellos sufrían múltiples enfermedades y numerosas necesidades. Desde el inicio del programa de gestión de casos de insuficiencia cardíaca para pacientes con repetidos ingresos, la tasa anual de reingresos había bajado un 40% cada año y se habían logrado grandes niveles de satisfacción, tanto entre los pacientes como entre sus familias. La enfermera encargada de la gestión de casos había desempeñado un papel fundamental en el programa, con labores que iban desde ocuparse de la formación inicial del paciente en su autocuidado, hasta comprobar que se seguía el tratamiento, y encargarse del apoyo a la asistencia en el hogar en aquellos casos donde era necesario. Todo el sistema funcionaba como una unidad bien orquestada, gracias a una avanzada infraestructura de información y comunicación, que no sólo permitía una interacción fluida entre el cuidado hospitalario y ambulatorio, sino que también tomaba en consideración las preferencias y valores de cuidadores y familiares en la comunidad. De este modo, se habían liberado recursos en el hospital, lo que permitía una mayor capacidad para tratar el nuevo brote pandémico de gripe. El programa educativo para pacientes con bajo riesgo de insuficiencia cardíaca había sido también un éxito. Estos pacientes, que generalmente no sufrían ninguna discapacidad importante, se reunían periódicamente en el centro de salud para recibir educación preventiva sobre factores de riesgo vascular y modos de vida. También se habían organizado talleres de adicción a la nicotina. De acuerdo con sus perfiles específicos, cada paciente tenía una serie de sesiones individuales, a la vez que se animaba a los pacientes con problemas comunes a agruparse. Un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca había conseguido, con ayuda de las autoridades locales, un espacio en el pabellón de deportes municipal para la rehabilitación cardíaca, que contaba con la supervisión de doctores a los que se les proporcionaba información acerca de cada paciente participante en el programa.